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La "réforme Fillon" de la santé sera-t-elle au cœur de la présidentielle ? [par Elie Arié]
Henri de Castries d'ex-patron d'Axa (photo de gauche) soutien actif de François Fillon...
Tribune du 30 novembre 2016, complétée pour qu'elle soit plus claire, et aussi plus politique
Dans le projet de politique de santé de François Fillon, il y a deux aspects :
1 -Un aspect clairement politique revendiqué et voulu, que tout le monde a compris d’emblée :
- Pour réduire les dépenses publiques de santé, François Fillon propose d'augmenter la dépense privée en transférant la prise en charge des soins courants (hors hospitalisation et affections graves) aux assurances complémentaires (à but lucratif ou pas -mutuelles- peu importe). Ce principe rompt avec celui de la solidarité et de la redistribution, qui sont ceux de la Sécurité Sociale :la cotisation n’y dépend plus des revenus et augmente avec l'âge et la charge de famille, et le remboursement des soins dépend du niveau de protection du contrat souscrit.
- De plus François Fillon souhaite instaurer, pour la Sécurité Sociale, une « franchise médicale universelle fonction des revenus » (de l'assuré ou du foyer fiscal ? Belle usine à gaz, dans les deux cas...) : mais les personnes appartenant aux classes moyennes, bien portantes, ayant une bonne hygiène de vie et sans risque génétique connu, ne voudront alors plus payer deux fois pour leur santé :
- une fois la Sécurité sociale au titre de la solidarité avec les personnes ayant une maladie grave et avec les très pauvres, alors que la Sécurité Sociale ne leur remboursera plus pratiquement aucun soin,
- et une deuxième fois leur assurance complémentaire de plus en plus chère pour eux et leur famille.
Elles en viendront logiquement à réclamer la fin du monopole de la Sécurité sociale. Et ce sera la fin du modèle solidaire et redistributif, qui a fini par être généralisé à tous les résidents légaux sur le territoire français en 2000, avec la création de la CMU.
2- Mais aussi un aspect qui semble relever d’une réflexion insuffisante sur ses conséquences catastrophiques non anticipées :
- Personne n’a jamais pu définir la frontière entre « maladie grave» et « bobologie » : mais on sait que la majorité des maladies graves correspondent à des petits symptômes ou à des facteurs de risque non traités à temps : la bonne équilibration d’une hypertension ou d’un diabète, des consultations de tabacologie pour tenter d’ arrêter de fumer, qui ne seront plus pris en charge par la Sécu, donneront lieu à davantage d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux , qui, eux, resteront dans les « maladies graves » ; des troubles digestifs persistants (« bobologie ») pourront conduire à des investigations découvrant un cancer qui, traité plus tôt, aura plus de chances de guérir et coûtera moins cher, etc. On pourrait multiplier les exemples à l’infini, pour démontrer que la négligence des « petits soins » aggravera la facture de la Sécurité Sociale pour les « maladies graves ». Et c’est pourquoi les systèmes de soins efficaces et aux dépenses les mieux maîtrisées sont ceux qui encouragent le plus la consultation au médecin de premier recours (habituellement le généraliste) , notamment par l’absence d’avance de frais ( ce fameux tiers payant dont nos généralistes ne veulent pourtant pas, et que tous les candidats de la droite se sont engagés à supprimer) , par un bilan annuel systématique de l’état de santé, par des objectifs chiffrés de résultats médicaux à atteindre, etc.
Certes, on me rétorquera - à juste titre- que le surcoût de la prise en charge de maladies plus graves et plus nombreuses par la Sécurité Sociale sera largement compensé par son abandon de la prise en charge de la « bobologie » : mais on bute ici contre l'approche purement comptable de la Sécurité Sociale : on oublie que si celle-ci a été créée, c'est pour que les gens aillent mieux du point de vue de leur santé : or, on vit nettement mieux si on n'a pas fait un infarctus ( lorsqu'on en réchappe...) ou un accident vasculaire cérébral qui peut vous laisser dans un fauteuil roulant à vie (remboursé?) ou si on a un cancer en rémission complète qu'en chimiothérapie permanente: sinon, à quoi bon une assurance-maladie généralisée ?
Or, transférer la responsabilité de la « bobologie » qui peut empêcher d'en arriver là aux assurances complémentaires revient à les rendre beaucoup plus chères, et à en priver nécessairement un nombre considérable de résidents en France : on sait, en effet, que la mise en concurrence des payeurs entraîne automatiquement une hausse considérable de leurs frais de gestion : en moyenne, 6 % pour la Sécurité Sociale, contre 15 à 20 % pour les complémentaires, qui sont tenues de consacrer 10 à 15 % de leur budget au marketing et au démarchage d’adhérents ( chacun de nous voit bien de quelle façon il est quotidiennement assailli de publicité et d’appels téléphoniques en ce sens.)
François Fillon a beau dire qu’une aide au paiement des complémentaires sera mise en place pour les plus défavorisés ( ce qui existe déjà, cela s’appelle la CMU-C), cela n’empêchera pas un nombre croissant d’assurés de s’en trouver privés : c’est en fait très exactement le modèle d’assurance-santé américain qui se mettra en place :
- primes très élevées,
- croissance des dépenses non maîtrisée ( 17 % du PIB, la plus élevée au monde),
- systèmes publics d’aide aux plus défavorisés (Medicaid) et aux retraités ( Medicare ) ce qui, notons-le, n’existe pas en France, où les adhérents d’une complémentaire d’entreprise en perdent le bénéfice en partant à la retraite – précisément à l’âge où les soins de « bobologie » deviennent de plus en plus importants, et que leur adhésion à titre individuel à une nouvelle complémentaire n'est possible, à leur âge, qu'à des tarifs très élevés,
- et un pourcentage important de citoyens de la classe moyenne sans aucune couverture ( échec du plan Obamacare qui visait à sa généralisation, parce qu'il a tenté de faire bénéficier tout le monde d'une assurance privée, sans oser créer une assurance publique.)
Or, il n’y a aucune raison, sinon idéologique, pour s’inspirer du modèle américain (sinon d’élargir le marché des assurances privées, mais ne faisons pas des procès d’intention aux conseillers de François Fillon, tels qu’ Henri de Castries,ancien dirigeant du groupe AXA) ; la Sécurité Sociale française maîtrise assez bien ses dépenses, et pourrait le faire encore mieux si on considère celle de l’ Allemagne, qui y consacre, comme la France, 11 % de son PIB, et qui est...excédentaire ! Pourquoi donc, sinon par idéologie, préférer s’inspirer de ce qui marche mal, tant financièrement que médicalement ?
Il n'est, dès lors, pas étonnant de constater le trouble que provoque ce projet dans le parti Les Républicains, qui constate que ses grandes victimes seront les classes moyennes, les retraités et les personnes âgées, c'est-à-dire le cœur même de son électorat traditionnel : nul doute que celles-ci réagiront, lorsque la campagne électorale du Parti Socialiste ne manquera pas de leur faire comprendre les enjeux d'un débat qui reste, pour l'instant, confiné dans les cercles politiques et économiques, mais qui pourrait se retrouver au centre de la campagne électorale- d'autant que François Fillon ne semble pas homme prêt à vouloir reculer- ravivant concrètement le débat gauche/droite et mettant fin au slogan sur l'"UMPS" qui fait le succès du Front National.
On attend vainement le candidat aux présidentielles qui proposera les trois seules mesures permettant d’avoir une assurance-santé généralisée, solidaire, médicalement efficace et aux dépenses maîtrisées :
- Intégrer, comme en Allemagne, les professionnels de santé à sa gestion, ce qui les responsabilisera financièrement ; car c'est le prescripteur qu'il faut responsabiliser, et non le patient par des dissuasions purement financières ( frais restant à sa charge) alors qu'il n'a pas les connaissances pour juger de ce qui est médicalement utile ou de ce qui ne l'est pas ( je n'ai jamais rencontré, en 32 ans d'exercice médical, un patient contestant l'intérêt d'un scanner ou d'une échographie que je lui avais prescrits);
- Ne prendre en charge que les seuls démarches diagnostiques et thérapeutiques validées pour leur efficacité, à l’instar du système public américain des Veterans, financé par l’impôt ( ministère de la Défense) et dont le succès médical et financier fait l’objet d’une conspiration du silence;
- Soumettre les secteurs hospitaliers, public et privé conventionné, tous deux financés par la Sécurité Sociale, aux mêmes règles, en supprimant , pour ce dernier, le paiement à l'acte et les dépassements d'honoraires- ce qu'aucun gouvernement de gauche n'a osé faire à ce jour.
Mais il ne faut pas non plus idéaliser notre système de Sécurité Sociale solidaire dont l'égalitarisme de principe (chacun paye selon ses revenus pour des soins en théorie identiques) souffre des mêmes défauts que celui de l' Education Nationale qui, reposant lui aussi sur le même principe, aboutit comme on le sait à un système en réalité très inégalitaire, pour des raisons socio-culturelles et de capacité à s'informer ( les deux étant liés) sur les bons établissements - qu'il s'agisse de collèges ou d'hôpitaux; il faut se décider à poser la vraie question qui est non pas celle de l'accès de tous à des soins (en réalité garanti, hors zones sous-médicalisées et dépassements d'honoraires, deux anomalies qui doivent être corrigées) mais celle de l'accès de tous à des soins de qualité; et la solution n'est pas de se résigner à la privatisation du financement (qui ne garantit d'ailleurs rien en la matière), mais d'avoir le courage de se lancer dans l' évaluation de la qualité des soins et des résultats médicaux du système à financement redistributif et solidaire, en réalité très hétérogènes.
Elie Arié
Chevènementiste, cardiologue, ancien enseignant d'économie de la santé au CNAM, ancien membre du PS puis du Secrétariat National du MRC jusqu'en 2002
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